Desde janeiro deste ano, o paciente pode optar por um procedimento menos invasivo através da videolaparoscopia.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina a cobertura de cirurgia bariátrica pelos planos de saúde em casos específicos desde 1999. A indicação cirúrgica deve ser decidida sob a análise de três critérios: Índice de Massa Corpórea (IMC), idade e tempo da doença. Desde 1º de janeiro de 2012, 41 cirurgias por vídeo e 13 exames foram incluídos na cobertura.
Conforme os preceitos médicos, a gastroplastia para obesidade mórbida tem cobertura obrigatória em casos de IMC igual ou maior do que 40kg/m², quando o paciente não sofre de outras doenças e que não responde ao tratamento conservador (dieta, psicoterapia e atividade física), realizado durante pelo menos dois anos. Outra situação são portadores de obesidade mórbida com IMC igual ou maior do que 40 kg/m² com doenças que ameaçam a vida.
Ainda pacientes com IMC entre 35 e 39,9 kg/m² portadores de doenças crônicas desencadeadas ou agravadas pela obesidade como diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial e doença coronariana. Nesses três casos, é permitida a cirurgia de redução de estômago e os planos de saúde devem autorizar o procedimento.
A ANS anunciou a inclusão da cirurgia bariátrica por videolaparoscopia no novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Com isso, os usuários de convênios médicos com obesidade mórbida passam a ter garantido por lei o direito de serem operados pelo método menos invasivo a partir deste ano.
Na modalidade de pagamento das mensalidades, os planos de saúde oferecem a opção de franquia. Dessa maneira, a operadora não tem responsabilidade de reembolso, nem de pagamento à rede credenciada ou referenciada do valor estabelecido no contrato. Até o valor da franquia, quem paga é o consumidor. Mas esse custo não pode restringir o acesso aos serviços. Os planos de saúde são fiscalizados somente pela ANS.
Cliente quer cirurgia sem custo
Anelise Camargo de Souza Alves tem IMC 36,5 e tem indicação de cirurgia bariátrica por avaliações médicas. O peso dela sempre foi de 50 a 52 quilos. Depois que fez tratamento para engravidar, teve disfunção endócrina e engordou quase 13 quilos em uma semana. Não consegue ficar muito tempo em pé porque sente dor nas articulações e coluna. E não emagreceu com remédios. Ela tem plano de saúde da Agemed e se recusa a pagar a franquia de R$5 mil para realizar a cirurgia.
Segundo Anelise, o plano afirma que ela concordou com a franquia no momento de adesão. Ela conta que não assinou o espelho do contrato, onde consta o detalhamento dos serviços. Mas somente a folha da proposta e diz que não recebeu informações. O contrato foi assinado em junho de 2007. A cirurgia está marcada para segunda (06) e, desde o dia 13 de julho, busca negociação para não pagar os R$5mil. Anelise paga R$556,09 de plano de saúde.
Entendimento entre as partes
O gerente comercial da Agemed, Mario Silva, afirma que está à disposição para esclarecimentos. No momento de assinar o contrato, o cliente recebe todas as informações.
Ele diz que a franquia é uma opção legal que o plano oferece. “Tenho certeza que ela foi informada e pode entrar em contato com a Agemed para solucionarmos o caso”, ressalta o gerente. A operadora tem o registro na ANS.
No contrato, há explícito que a cirurgia bariátrica e de coluna a franquia é de R$5 mil. De incontinência urinária é de R$ 1 mil e de R$ 300 por membro em cirurgia de varizes. A franquia é cobrada independente do plano escolhido, quando houver a utilização destes procedimentos.
Foto: Francielli Campiolo
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